Cirugía del Keratocono

Hoy en día las personas desean soluciones permanentes y rápidas a sus problemas y por eso para el keratocono recurren a la cirugía. Actualmente hay muchas opciones disponibles: el trasplante de cornea penetrante en le que implantan tejido de un donante, los anillos intracorneales, crosslinking. Muchas veces se llega a esto porque los lentes presentan problemas y buscamos un buen cirujano, ¿pero porque no le damos igual oportunidad a los lentes de contacto?....., busquemos un Contactologo calificado antes de decidirnos por una cirugía. El mejor estado de la cornea es al natural sin cirugía, nadie puede garantizar que después de una cirugía no haya que recurrir a los lentes de contacto y cuando esto sucede ya tenemos muy problemente una cornea irregular en la cual la adaptación es más compleja y los únicos lentes que dan excelente visión son los lentes rígidos.

Un buen Oftalmólogo con seguridad que no plantearía una cirugía a menos que no encuentre una solución adecuada con otros medios.!!!!

QUE EVALUAR EN UNA TOPOGRAFÍA?

Para interpretar una topografía corneal, se sugieren 4 aspectos básicos:

1.    Análisis del mapa de colores

2.    Análisis de la escala de colores o de asfericidad

3.    Análisis de los índices del aparato

4.    Análisis de los ejes zonales de la topografía.

Ninguno de estos puntos de manera individual permite diagnosticar un tipo de alteración de la superficie corneal anterior, es conveniente combinar 2 o más de ellos para realizar diagnósticos precisos.

LIBROS PUBLICADOS DE ERNESTO ORTEGA PACIFIC

 PRESENTACIÓN

Un lector interesado consigue buenos libros sobre lentes de contacto que tocan aspectos generales sobre la mayoría de los tópicos relacionados con los lentes de contactos blandos y rígidos. Esa no es la finalidad de este trabajo.

En el capítulo primero, se presenta la manera en que el autor aborda la adaptación de lentes de contacto rígidos en casos convencionales: hipermetropías, miopías y astigmatismo en ausencia de ectasias cornéales y otro tipo de irregularidades que, en estos tiempos, obligan a apoyarse en otras tecnologías como la topografía corneal computarizada.

El capítulo segundo está enfocado a la comprensión e interpretación de la topografía corneal. Se ofrecen algunos conceptos básicos para un principiante sin mayor conocimiento en la temática pueda hacer una buena utilización de esta importante herramienta, básica para adaptaciones de lentes especiales. El diferenciar una córnea esférica de una con astigmatismo, queratocono, queratoglobo, degeneración marginal pelúcida o una de postcirugía refractiva con algunas recomendaciones que ayudaran en la elección del lente rígido de prueba..

El tercer capítulo presenta algunos aspectos de las dos investigaciones dirigidas y desarrolladas por el autor relacionado con la adaptación de lentes de contacto rígidos apoyado en la interpretación del mapa topográfico. La primera, trata sobre la identificación del tipo de queratocono analizando el tamaño de la ectasia, para seleccionar de acuerdo a esta  el diseño de la curva base y el diámetro. La segunda, la selección de los parámetros principales de adaptación de lentes rígidos de curva base esférica para pacientes con corneas irregulares posteriores a cirugía refractiva de tipo láser.

El capítulo cuarto, es algo parecido a un atlas con imágenes de topografía corneal que permiten analizar en toda su dimensión una imagen topográfica llena de colores. Se relacionan algunas topografías con los fluorogramas de los lentes adaptados para facilitar la comprensión de las ideas expuestas en los capítulos anteriores, que están en blanco y negro. 

PRESENTACION

Las ectasias son corneas irregulares primarias. La adaptación de lentes de contacto para este tipo de paciente pertenece a las adaptaciones especiales, especiales no precisamente por el diseño de los lentes, una buena parte de estos pacientes puede corregirse con los mismos diseños que se utilizan para la gran mayoría de los pacientes, lo especial radica en la manera en que debe evaluarse el paciente. Las adaptaciones son comúnmente más complejas por tener corneas irregulares y debe disponerse de un buen número de lentes de prueba con diferentes diseños. Por lo mismo, el tiempo a dedicarle a cada paciente es mayor que el de las adaptaciones convencionales. Se requiere conocer el perfil corneal de manera cualitativa y cuantitativa y por lo mismo es necesario apoyarse en Topografía Corneal Convencional de Placido o de Elevación o Tomografía corneal.

Este trabajo está compuesto de 3 capítulos:

El primero, hace una valoración primaria del Pentacam que permita a un profesional si mucho conocimiento en la temática conocer los datos principales para valoración de las ectasias relacionándolas con signos y síntomas. Resalta la importancia del aparato para detectar ectasias subclínicas.

El segundo, presenta algunos diseños especiales de lentes RGP más comúnmente utilizados  en nuestro país. Los tornos asistidos por computador (de control numérico) permiten la fabricación de diseños con múltiples asfericidades de valor estándar y algunas veces personalizados para lograr una perfecta relación lente, cornea y párpado. En los últimos años han ingresado a nuestro medio algunas marcas mundialmente conocidas, algunas con éxito relativo, pero es importante la especialización que al respecto ha tenido la industria colombiana, se producen lentes RGP de excelente calidad en diseños esféricos, asféricos y algunos más complejos que ya se exportan. Como este es un trabajo clínico, se han quedado varios diseños por fuera, no porque sean inferiores, es solo que el autor no ha tenido oportunidad de trabajar con ellos.

En el capítulo tercero, hacemos una relación de las diferentes presentaciones de las ectasias y algunos diseños de lentes que han sido utilizados para resolver algunos de estos casos a manera de ejemplo. Se acompañan de los fluorogramas correspondientes del lente final adaptado.

Este es un trabajo con muchos matices clínicos, como es el estilo del autor, que ojala permita una mayor aproximación con este tipo de pacientes especiales.

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INTERPRETACION DEL PENTACAM

EL PENTACAM

Utiliza una cámara rotatoria de Scheimpflug y un disco de Placido para analizar 25.000 puntos de elevación en ambas superficies de la córnea. Realiza tomas de hasta 50 fotografías alrededor del ápex corneal, con estos datos y modelos matemáticos programados ofrece información de: curvatura corneal de las 2 superficies corneales, mapa de paquimetría en los 360 grados de córnea, profundidad de cámara anterior, centro y diámetro pupilar, densitometría del cristalino y otras valoraciones de la parte anterior del ojo (Tirado Martínez O, Hernández, 2011).

Cuando se tienen córneas sospechosas de presentar ectasia corneal el Pentacam  permite resolver  dudas con gran seguridad. En ocasiones se observan imágenes retinoscópicas deformadas, en tijera o aplauso, que no son completamente definidas que hacen sospechar de una ectasia. Cuando se realiza la videoqueratoscopía convencional de cara anterior, muchas veces permanecen las mismas dudas sobre el diagnostico porque la distorsión está presente en cara posterior de córnea y el topógrafo convencional no la analiza.

La gran ventaja de los topógrafos de elevación sobre la videoqueratografía tradicional no puede desconocerse especialmente en el diagnóstico del Queratocono subclínico, pero los aparatos solos no son garantía de acertado diagnóstico. En estudio realizado sobre corneas normales se han encontrado elevaciones hasta de 46 micras por lo que conviene relacionar estos hallazgos con datos de curvatura y valoración clínica (Szczotka L, Flynn, 2007).

La superficie posterior es la que primero manifiesta cambios en las córneas ectasiadas, por lo mismo debe ser la primera en observarse (Agraval A, Agarval A, Jacobs, 2009).

Una vez realizada la toma, el programa del aparato permite mostrar varias presentaciones pero comúnmente, los profesionales no solicitan el tipo de mapa y queda a criterio del operario cuales enviar. Por costumbre se selecciona el mapa refractivo y algunas veces es el único que entregan al paciente. Este es un mapa múltiple acompañado de 4 presentaciones que se pueden programar de manera diferente en el programa de cada equipo, la mayoría de aparatos están configurados para ofrecer: presentación de mapa de curvatura axial, de elevación de cara anterior, paquimetrico y de elevación de cara posterior.

Mapa de Curvatura Sagital Frontal.

Representa los datos de videoqueratoscopía convencional de cara anterior y en Contactología es el utilizado para evaluar la curvatura y perfil corneal. Si se encuentran valores por encima de 47.00 D puede sospecharse de una ectasia de cara anterior, pero cuando los valores se encuentran por encima de 50 D el diagnostico se confirma.

Desde inicios de la videoqueratoscopia Rabinowitz presento varios índices para detectar Queratocono, entre estos el índice I-S que puede ser utilizado para cualquier topógrafo: podemos confirmar Queratocono cuando se encuentra diferencia entre zona a 3mm hacia arriba y el centro con 1.4 Dioptrías y de igual manera con la misma diferencia hacia la porción inferior y el centro (Toro Utrera U, Gegundez Fernández JA, 2011)

MAPA REFRACTIVO DEL PENTACAM. Muestra las 4 representaciones básicas que comúnmente se entrega  al paciente con los valores estadísticos que nos ayudan a determinar la presencia de ectasias.

En la parte izquierda pueden observarse los datos del paciente con número de identificación, fecha de nacimiento, fecha y hora del examen, ojo evaluado y las notas que se hayan incluido antes del examen.

Puede encontrase además, datos de córnea anterior, valores K1 que corresponde al valor de la K plana, el K2 del valor a 90 grados, la Km que representa el valor promedio y todos con sus correspondientes valores en dioptrías de curvatura y en milímetros. El valor QS, es un indicador de calidad de la toma de datos y que debería aparecer comúnmente como OK. Cuando los datos están por debajo del 95% aparecen de color amarillo o rojo, o aparece explícitamente la palabra DATOS que significa que la medición no logró gran precisión y debería repetirse. Algunas veces, cuando la distorsión corneal es muy elevada es muy complejo encontrar un adecuado valor QS.

El valor Q, describe el factor de forma corneal, representa la excentricidad. Valores hasta de -0.26 se consideran normales y el que sea negativo índica la presencia de una cornea prolata. Si es muy alto la córnea presenta mucha asfericidad lo que caracteriza el queratocono. Cuando el valor Q es positivo es muy probable que corresponda a paciente con cirugía refractiva (Agarval A, Agraval Jacobs, 2009).

Tomado del libro: Lentes de contacto en Ectasias, Interpretación con el Pentacam de Ernesto Ortega Pacific. Ediciones Unisalle